手术演示：穿透性角膜移植

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这是一名28岁的男性患者，大概一年前患上感染性角膜炎。我们认为他当时角膜穿孔了。所以产生了瘢痕，虹膜附着在瘢痕的后面。因此，我们将在这里做全层穿透性角膜移植，我们将在切除角膜后评估晶状体，并准备在必要时摘除晶状体。

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首先标记瞳孔的光学中心，用角规进行标记。即使是用偏心的环钻，确定角膜的光学或几何中心也很重要。如果没有这个参考点，可能不太准确。

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我们可能会用7mm的环钻来进行操作。记住，我们要清除这里的瘢痕。所以可能有一部分内皮是健康的。我们不想去除不健康的上皮。所以，这样操作时，差不多是5mm或者5.25mm，我们可以进行测量。通常我做这一步的时候，会从角膜缘开始，确定角膜缘，然后在中间做个记号。在另一边也是一样，先是角膜缘，然后是中间，然后在水平方向上做同样的动作。非常好。

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确定光学中心后，我们要用RK 标记器做标记。该标记不再用于放射状角膜切开术，但它对于穿透性角膜移植术或 DALK 手术非常有用，因为在这些手术中需要做标记。现在可以看到这里的放大倍率很低。这种情况下我们不需要高倍率，这很重要。可以看到这里的放射状痕迹，我想在里面做第二个标记。这些是我希望缝线通过的地方。

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我们要做的下一件事是准备供体角膜组织，受体钻下7mm，供体钻下7.25mm。

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记住，我们只关心光学中心，不用担心这些。在这里可以看到这些周围的血管；我们可以把植片弄小一点。植片排斥的风险之一是靠近角膜缘。所以，如果我们不需要靠近角膜缘，就不应该靠近角膜缘。让植片小一点会更好。

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溴莫尼定是我最喜欢的辅助药物之一，适用于任何类型的结膜或角膜血管化的手术，它真的是非常有帮助。你可以看到角膜的上部非常清晰，下部有一些疤痕，中央部分，我们会看看情况怎么样。

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我们可以继续准备供体角膜组织。等待的时候，可以在这里放一个小的角膜盖。这是负压环钻。我们要把组织放在中间。只需要移动组织，旋转设备的底部，确保它处于正确的位置就可以了。打开吸引器，防止植片滑落。环钻底座的旋转设计很方便，当然角膜不是正圆，而是椭圆的。我们可以继续，打孔，慢慢地抬起顶部以确保安全，因为有时候角膜会掉下来。

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我们通常会在植片上放一点保存液，这样它就不会干了。这一点不要忘记。

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负压环钻在润湿的时候效果最好。溴莫尼定的好处在于它可以收紧结膜，以免被负压环钻吸入，这个问题有时候会很麻烦。

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我们在这里要做的就是把两个套筒对齐。两个套筒与特定模型吻合后，往回转4-6个四分之一圈，所以1、2、3、4、5、6。

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每个四分之一圈是50-75μm，用这个模型，有时可以达到100μm。使用负压环钻时，最重要的是要确保角膜垂直于显微镜。这样就可以看到下面。旋转眼球，使其与角膜对齐。
现在来对齐，我们知道几何中心在哪里。我们可以将其升高或降低，但我认为现在就挺好的。

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准备就绪后，要稍微按压一下，然后很快放手。

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吸住，很好，现在快速旋转1、2、3、4、5、6，6下。

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我要在这里等一会儿，他有点鼓起来，我不想过多地动眼球。通常情况下，如果鼓起来，操作太多，可能会出现虹膜脱垂和其他类似的情况。通常我们会用一些粘弹剂，放一些 Healon 进去。

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记住患者有晶状体眼，此时我们不知道晶状体的状态是什么，所以要在这里看一下。

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把剪刀放到右边，拿起Utrata镊子。我要用 Utrata 镊子把虹膜剥下来，我们得小心一点。如果在移除虹膜组织的时候太用劲，可能会把虹膜扯下来。

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我想要做的是把组织复原，可以看到植片的边缘，试着把它拉开。

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尽量保留虹膜组织。要小心一点，看起来还不错。

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请来一点BSS，我觉得晶状体看起来很透明。

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看起来晶状体很透明。可见明显的红光反射。如果患者65岁了，我可能会考虑摘除晶状体，但是28岁的他仍然有调节能力。所以，如果我认为年轻患者的晶状体还可以，我会选择保留晶状体。现在可以准备处理角膜了。

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在表面把它翻过来，你可以用不同的方式拿起来，我喜欢把它翻过来。所以我首先看的是，是否有任何角膜环，如果有大面积的角膜环，我总是将它向上旋转，隐藏在眼睑下面。

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我觉得这里不一致。有一点……我想把植片往这边转一点以达到最佳状态，然后就可以开始缝合了。

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有血管化肯定只能进行间断缝合，对于没有血管化的患者，可以考虑使用连续缝合。现在我们要使用我之前刻意标记的那些点来帮助缝合角膜。前面的几针有点难，因为很难保持张力，很难保持正确的位置。

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接下来有时我们会再做211或311，通常是最初的几次缝合，我会做311。

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Panetta 医生，你喜欢对位缝合吗? 把这个地方缝合，然后到相对180°的位置做缝合？
是的。

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前四针一般比较困难，因为前房不稳定。现在前几针已经缝好了，我们要进行211。前几针得系紧一点。

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如果你愿意，所有的手术都可以用间断缝合。但是我们在这里使用间断缝合是因为血管化，我们在术后诊疗中有更大的选择性去除缝线。连续缝合，比较麻烦的是，缝线需要维持3-6个月。而在血管化的角膜上无法进行连续缝合。通常血管化会导致术后缝线松解，并且排斥的机会更高。

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Roberto，你提到了一些非常有趣的关于血管化植片的内容，关于使用阿瓦斯汀或抗VEGF药物，你的经验是什么？或者你是怎么做到的？有时候我们在手术前给药，比如术前两周，有时候则是在手术后，决定因素是什么呢？

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我通常会在角膜缘做结膜下注射，我以前会在诊室的裂隙灯下完成。它有助于控制术后期间由于炎症导致的血管化进展或恶化。然后进行强化，我们在第一周前后较为频繁地使用类固醇，来尽可能减少炎症。但是已经有一些很好的研究表明移植后几个小时内白细胞就会浸润，而且这些血管会带来所有这些白细胞，所以在术后期间控制住这些白细胞至关重要。

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说到术后，你能告诉我们对于这位患者术后用什么药，以及你多久以后会在门诊对他们进行复查吗？一般来说，需要在术后第一天看到他们，通常是从抗生素开始，可能有很多不同的类型，但通常第一周是一天四次。

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然后通常用激素滴眼液，我个人喜欢在第一周每天使用八次，然后根据患者的情况减少到六次或四次。术后处理的其他重要部分包括眼内压控制。高眼压对内皮细胞不利。所以很多时候这些患者会出现眼压峰值，我们使用了很多粘弹剂。我们可能做粘连分离，会把色素释放到房角里。所以眼压峰值很常见。我通常会给所有术后患者服用乙酰唑胺来帮助降低眼压峰值。第二件非常重要的事情是处理上皮缺损。所有的植片，大部分上皮会立即脱落，很多情况下存在100%上皮缺损，这需要处理。我的预期是，到术后一周时，上皮细胞至少可以愈合50%。如果没有愈合，50%的患者需要接受一些处理来促进愈合，可能包括放置接触镜，如果患者有神经营养性角膜炎，可能需要进行眼睑缝合术。需要做很多事情来控制它。所以一般来说，如果有患者出现慢性上皮缺陷，我每周都会去看望患者，直到他们的上皮愈合。

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所以我想说的是，做手术的时候，要确保缝合完8针时有完整的前房。我通常喜欢缝完这八针把缝线埋起来后再缝下一步的8针。我想这会让你对切口的对称性和紧密感有更好的了解，在进行下一步的8针之前，我会替换掉所有需要拆掉的缝线。

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关于缝合的两个小问题。你最早会在什么时候因为散光拆除缝线。有一个很好的观点。缝线的基本规则是在最开始的时候，也就是头两个月，除非缝线松动，否则不要取出缝线。松动的缝线对患者来说是一种负担。有感染的危险，或者加剧炎症，导致排斥反应。但是通常来说，最早的时刻取决于成年患者的年龄。除非缝线松动或断裂，否则6-8周绝对是考虑拆除缝线的最早期限。如果缝线松动，什么时候取出？我一看到就会把它取出来。即使是第一天。如果很松，我会移除它，但可能不需要更换。所以在第一周的时候发生任何状况，如果缝合线很松，有时你必须让患者回到手术室或者小手术室。