Cirugia: El cerclaje escleral del Siglo 21: Cabezas arriba con una lámpara de araña

DR RIEMANN: El diagnóstico de desprendimiento de retina ha sido devastador para los pacientes y un desafío para los oftalmólogos desde la introducción del oftalmoscopio por parte de Helmholtz en 1850. Los hitos históricos en la reparación del desprendimiento de retina incluyen a Jules Gonin, quien demostró que las roturas de retina causan desprendimiento de retina y debían sellarse para la reparación exitosa de RD en 1920. El primer uso de sustancia extraña para crear un cerclaje escleral temporal por Jess en 1937, cerclaje escleral con exoplant retenido por Custodis en 1949, cerclaje con el oftalmoscopio indirecto y drenaje externo por Scapins en la década de 1950, y la introducción de componentes de pandeo escleral de silicona modernos por Brockhurst y Linkhoff en la década de 1960. El pandeo de candelabros fue descrito por primera vez por Liu en 2006 y nuevamente por Aras en 2012.

Y varios informes desde entonces han descrito la implementación exitosa y las ventajas de esta técnica. La cirugía vitreorretiniana asistida digitalmente o heads-up fue reportada por primera vez por nuestro grupo en 2010, y nuevamente por Claus Eckardt en 2013, y la base de fanáticos de esta tecnología ha seguido creciendo, incluyéndome a mi. Este video mostrará cómo la cirugía vitreorretiniana asistida digitalmente puede implementarse maravillosamente con el pandeo de candelabro, lo que mejora enormemente este procedimiento. Cuando empezamos a abrir la conjuntiva y la cápsula de Tenon, nos encontramos con algo de sangrado en este paciente aspirina.

Desactivar los píxeles rojos elimina el “mar de rojo” y permite que el caso continúe sin recurrir a la cauterización. La configuración digital sin rojo permite identificar fácilmente los músculos rectos y distingue las fibras musculares perdidas de la cápsula de Tenon. La disección muscular es atraumática y precisa. Colocamos una fuente de luz de candelabro de calibre 25 de Alcon a 180 grados de las roturas de la retina y colocamos la lente de campo amplio pediátrica Merlin en su posición. La vista es simplemente impresionante. Los desgarros de la retina se identifican y marcan con un marcador depresor, un rotulador estéril y cauterización fría. La iluminación se establece en 35% en la Constelación.

Pasamos al crio, que todos en la sala pueden visualizar maravillosamente. No solo el cirujano que usa los binoculares indirectos, y tal vez un asistente que vislumbra brevemente a través de un prisma de enseñanza. Todo esto se logra sin la terrible gimnasia de columna vertebral y todo el cuerpo inherente a la oftalmoscopia indirecta binocular. Esta es la mejor manera de enseñar y aplicar crio. La cabeza del paciente se gira de un lado a otro para la visualización temporal y nasal, y el microscopio se inclina cerca y lejos del cirujano, hasta 45 grados, para mejorar aún más la vista de la periferia. La tracción brusca sobre los músculos rectos para rotar el ojo se elimina por completo. El crio está terminado y el endoscopio se vuelve a girar a la posición principal. Hay líquido posterior significativo. La mácula está desprendida. Se coloca una banda de 42 debajo de los músculos rectos, visualizando con el microscopio. El sangrado se ha detenido, por lo que no necesitamos la configuración sin rojo aquí. Es importante recordar que la banda 42 es un elemento asimétrico, con un lado plano y un lado curvo. El lado curvo mira hacia el globo. Se coloca un manguito de 70 superotemporalmente.

La hebilla se aprieta hasta que se desliza anteriormente para asentarse en las cuatro inserciones del músculo recto y se recorta. Se utiliza un segmento de hebilla de doble espesor para brindar soporte adicional a una serie de roturas atróficas en la red, superotemporalmente. En este punto, la presión intraocular está en el rango de 20 a 25 y el nervio no está en peligro. Se utiliza sutura de nylon 5-0 en una aguja espátula para fijar la hebilla al globo con una sutura de colchonero horizontal en los cuatro cuadrantes. La mayoría de las maniobras que se utilizan para visualizar los cuadrantes son por parte del paciente a quien se le pide que gire la cabeza y el microscopio que se inclina hacia y desde el cirujano, según corresponda.

Las maniobras de alcance extremo son fáciles, porque estamos operando sin oculares, y a la cámara no le importa en qué posición está o qué tipo de acrobacias está realizando el microscopio. Con cada sutura progresiva, la PIO aumenta, de modo que el globo permanece firme después de colocar la última sutura. El nervio óptico y la coroides suelen estar pulsantes o cerrados. Se utiliza un solo pinchazo preciso con una aguja de calibre 30 para realizar el drenaje externo y se mantiene la presión sobre el globo para evitar la hipotonía. Después de reemplazar el candelabro, encontramos un drenaje interno de casi el 100%, roturas cerradas en la hebilla escleral y una excelente hemostasia intraocular. Se inyectan 0,7 CC de gas SF6 puro para restaurar el volumen intraocular y se realiza una paracentesis para disminuir la presión intraocular.

El nervio está pulsante y, por lo tanto, inundada. Se retiran los hilos de seda y se coloca una sutura de esclerotomía para evitar la salida de gas cuando se tira del puerto del candelabro. La configuración digital sin rojo hace que sea mucho más fácil de cerrar. Este paciente ahora tiene tres meses después de la operación, tiene una visión de 20/25, esclerosis de núcleo 1+ sin cambios y está disfrutando inmensamente de su mini-monovisión. Nunca volveré a hacer un cerclaje a la antigua de nuevo.