Cirugía: Queratoplastía lamellar anterior profunda QLAP (DALK)

Ella tiene distrofia reticular,  y pueden ver que la córnea central está muy nublada. No es fácil apreciar los cambios en forma de celosia, pero se podían ver cuando estuvimos en la lámpara de hendidura. No fue severo, fue más como una cicatriz subepi, casi como un tipo combinado de distrofia endotelial con algunos cambios estromales. Entonces, lo que vamos a hacer es, vamos a tratar de hacer un DALK, y si no tenemos éxito, haremos un PK.  

Estoy marcando el centro de la córnea. Voy a tomar el marcador de zona óptica. Eso es 8. Vamos a usar un injerto de 7.5, así que vamos a entrar a eso. Hay formas diferentes de hacer un DALK, la forma más popular es la burbuja grande, donde haces una trepanación parcial y luego le inyectas aire adentro. La forma que yo aprendí se llama la técnica Melles y parece que me ha servido bastante bien. Aún puedes perforar, y no deja al descubierto la membrana de Descemet, pero obtienes buenos resultados y al menos en mis manos, es como lo que siempre hice.

Ahora, lo que hacemos en esta técnica es que queremos crear un túnel escleral aquí. Puede excavar en la córnea clara y luego hacer una disección lamelar. Vamos a hacer un surco lamelar aquí. Ahora, ¿Qué tan profundo quieres ir?, Quieres Quiere ingresar hasta la mitad del grosor de la esclerótica, aproximadamente 400 o 500 micrones. Y ¿Cómo sabes eso?  Bueno, empiezas a ver un poquito del tinte azul de la coroides debajo. Así, que eso luce un poquito demasiado superficial. Ahora, estoy bien. Ahora pueden ver que tienen suficiente profundidad donde puedes ver la cuchilla aquí. Pero hay algo de grosor en ello. No solo estás a punto de perforar, como lo harías si fueras demasiado delgado.

Entonces, estoy plano aquí. Y ahora estoy excavando en la córnea transparente. Pueden ver eso, pasando los vasos limbales allí.  Eso es lo más lejano que necesito ir. Ahora cuando tengo que regresar, corto para atrás, así, para quedarme en el mismo túnel. Así que siempre vuelvo al mismo surco. Entonces, fijo el ojo aquí y entro de nuevo en el mismo surco, y luego voy cortando a medida que retrocedo, y después me muevo un poco hacia adelante, solo un poquito, siempre manteniéndose en la base de eso, y vuelvo, y me muevo un poco hacia adelante. Puedo decir que estoy a una buena profundidad aquí, porque estoy bastante profundo en la córnea, manteniendo un buen plano.

Así que ahora tenemos nuestro plano de disección. Y entonces, así luce una espátula, se llama espátula Morlet. Creada por  Duckworth y Kent, y tiene dos lados. Está este lado, que tiene un poquito más de mango para cortar, y como que puedes entrar con esto y medir la profundidad, y luego esto es lo que usas para la disección, y puedes ver que puede atravesar la córnea, y para eso tiene una pequeña curvatura.  Ahora, antes de que haga esto, lo que tengo que hacer es, tengo que poner aire dentro de la cámara anterior para que el ojo esté firme. Si trato de hacerlo con un ojo suave como este, es más probable que la membrana de Descemet se amontone y se rompa.

Vamos a llenar el aire acondicionado con aire. Entonces, ¿Dónde hago esta incisión? Entonces, quiero hacerlo de manera inferior. Así que voy a rotar el ojo un poquito hacia abajo, y haré una pequeña incisión punzante en el limbo. Así que ahora estoy en el ojo y estoy dejando salir el humor acuoso. Así que ahora si tengo una burbuja.  Ahora, ¿ves cómo la burbuja quiere escapar? Necesito poner una sutura a través de eso, para que se quede cerrada. Ahora necesitamos poner esa burbuja de aire y llenarla, ya estamos bastante firmes. Entonces, tomaré la espátula de Morlet y luego pondremos un poco de viscoelástico encima, y eso ayudará a mantenerlo un poco suave. Y luego, esta parte es bastante tediosa.

03:54

Así que ahora ves que estoy en el plano correcto, y solo estoy diseccionando así nomás, y es bastante fácil. Puedes ver lo bien que se mueve. Es muy suave. Y luego aquí solo haces micromovimientos. Y estas mirando para asegurarte que la presión se mantenga alta. El truco aquí es que tienes que mantener esta parte de la espátula plana. Y tienes que respetar la curva del ojo. Si empiezas a levantar esto, entonces estás empujando hacia abajo, como un pedal, y terminarás teniendo una perforación. Y así, estamos a medio camino de la disección.

04:40

Puedes ver que estoy cruzando la mitad de la córnea allí. Haciendo la disección, todo bien. Estás tranquilo, haciendo lo mismo. Quiero cruzar para llegar a ese borde de esa marca. Ese es el truco. Una vez que hayas llegado allá, podrás parar.   Asegúrate de que estás en el lado correcto. Así que la disección ahora es acerca de esta área. No he llegado a eso completamente, pero creo que voy a estar bien. Porque está bastante cerca al limbo, y vamos a estar medio milímetro dentro de esto. Entonces, creo que tengo suficiente disección allí.

Ahora necesitamos diseccionar esta área de aquí. Así que voy a poner un poquito más de viscoelástico. Un DALK por encima de un PK es muy útil, porque hay menos posibilidad de rechazo y menos posibilidad de problemas post operatorios. __

Entonces, me acerqué a mi incisión aquí, y dejé salir un poco de aire a través de la herida allí, así que ahora toque el ojo y está un poco suave, así que le voy a poner un poco más de aire, y luego solo vamos a diseccionar. Eso esta agradable y firme. __

Esa es la última parte. así que ya estamos bien. _

Voy a suavizar el ojo. Entonces, voy a regresar a mi herida aquí y voy a sacar ese aire. Eso funcionó.  Así que ahora tenemos una disección lamelar de la córnea. Y luego hay una burbuja en el aire acondicionado. Y el piso de la cámara. Entonces, la pequeña fisura palpebral de su órbita es pequeña. Entonces, hay una burbuja en el aire acondicionado.  Y la cámara está plana. Entonces la pequeña fisura palpebral de su órbita es pequeña. Entonces, hay un poco de presión posterior. Por eso esa burbuja salió tan rápido. Entonces, lo que vamos a hacer es inyectar un poco de healon dentro del espacio potencial que acabamos de crear. ¿Ves que esa burbuja se mueve?  Eso me dice que el Healon ha llenado todo este espacio. Excepto justo aquí, porque la burbuja no ha ido justo allí aún. Ahora, la razón por la que está apretando un poco es que no puedo profundizar tanto en la cámara. Entonces, voy a abrir un poco el espéculo. Y ahora, podemos empujar esa burbuja hasta el borde de la disección. Entonces, hay un gran espacio aquí. Hemos empujado hacia atrás lo que hemos diseccionado.

Así que cuando trepanemos aquí, no vamos a tocar esa área. ¿Hasta dónde queremos llegar? No queremos llegar tan lejos. Su córnea es de aproximadamente 400  micrones, así que queremos llegar a 300, algo así. Tenemos buena succión. Estoy en lo cierto como puedes ver. Y así, todavía no he tocado el epitelio. Ahora solo lo golpeo. Entonces, cada media vuelta es de aproximadamente 60 micrones. Entonces, estamos alrededor de 60 allí, eso es 120, eso es 180. Alrededor de 250, alrededor de 325, alrededor de 400. Ahora me voy a mover muy lentamente. Un cuarto de vuelta más, ahora vamos a entrar en ese espacio potencial. 

Y a dónde quiero entrar? Quiero entrar alrededor de las 11 aquí. Si entro aquí, allí es donde menos se hace la disección. Aquí sabe que debido a la herida, está más lleno de healon. Así que agarro esto, y lo jalo hacia el medio, para poder exponer esa área. Y luego ves que el viscoelástico viene justo allí. Así que ahora sé que estoy en el lugar correcto. Así que ahora tengo que meter estos fórceps, entonces tengo que entrar así y luego ser bastante delicado.__

Entonces, pueden ver que la disección no está completa allí. Terminaré cortando esto en dos partes aquí. Voy a extraer esto en un ratito con una disección diferente. Casi listo muchachos. 

Y luego solo necesito diseccionar ese pequeño anillo y estaré bien.__ La profundidad es hermosa. Podemos ver que la profundidad es excelente, pero este anillo no es ideal. Entonces ¿Cómo arreglamos eso? Voy a poner un poco más de aire. Entonces, lo que quiero hacer es diseccionar esto un poco más. Y eso está creando un poco más de espacio aquí abajo. Ya ni siquiera tengo que diseccionarlo. Va a crear un poco de superposición, de modo que pueda dejar ese pequeño borde de tejido y simplemente suturarlo y estará bien. Porque será empujado hacia atrás en ese espacio que estoy creando, como un pequeño pliegue. 

Este es un donante de 54 años. Y lo que tenemos que hacer es que tenemos que extraer la membrana de Descemet, ahora que vamos a hacer un DALK. Estamos tiñendo el Descemet aquí, para poder quitarlo. Simplemente lo chanqué mucho. Y ahora van a quedar algunas pequeñas marcas. Todas esas marcas, no estarían allí si no las aplastara. Entonces, que tenemos que hacer ahora? Vamos a usar la cuchilla creciente aquí para quitarla.  Puede ver aquí que aquí es donde está el espolón escleral derecho. Ves como puedes comenzar allí, y puedes despegarlo desde allí. Allí es donde inician las cellular de la cresta neural en el ectodermo. Y luego vamos a hacer lo mismo en este cuadrante. Desnudarlo. Así que todo eso se junta aquí. Tenemos ese Descemet. Entonces, tenemos el pequeño círculo para ayudarnos. Y luego ese círculo que tenemos aquí, me está ayudando a ver este borde. Entonces, puedo centrarlo mejor. Quieres ver un poco de púrpura alrededor. Luce bien. Y luego, tenemos tamaño, 7.5. Gíralo. Asegúrate de que esté bien. Y luego levante, y luego tenemos una córnea allí.

Justo un poco de arcus aquí. No me gusta eso. Entonces quiero poner el arcus aquí arriba para que quede cubierto por el párpado del paciente. Ves que la profundidad es del 50% allí. Y luego en el destinatario. Y vamos a ir a espesor completo, o cerca a eso. Iré justo aquí, y luego saldré al limbo. Entonces, mira cuanto ato aquí. Ves cuan apretado esta? Y luego lo bloqueo hacia adelante así. Es tan apretado que puedes ver que el tejido se vuelve blanco. Lo que quiero hacer es agarrarlo aquí y mirar para ver donde va la curva de esto, y fingir donde lo voy a poner, y ver si la misma distancia está en cada lado allí. Entonces, esto se ve bastante bien. Y luego voy medio espesor. Esta es la sutura mas importante. Entonces, cuando lo coloque, quiero asegurarme de que el espacio sea el mismo. Eso es demasiado a la derecha. Eso es demasiado a la izquierda. Así que eso es correcto, justo allí. 

Y así, normalmente hago 8 suturas interrumpidas y 16 continuas. Así que eso es lo que haré. Y ver ¿como se pone en una buena posición como esa? Átalo, y luego ciérralo. Gíralo hacia atrás. Así que ahora solo necesitamos estos dos, entonces, como que haces eso. ¿A dónde quiere ir? Quiere ir allí mismo. Entonces, lo obtienes bien apretado así. Y luego cierras. Y lo atas sin molestar a ese nudo allí.___

La diferencia entre las segundas cuatro suturas y las primeras cuatro es: para las primeras cuatro, tienes que atarlos a medida que avanzas, por lo que ahora está muy bien podemos pasar unas cuantas, y es más rápido, porque los podemos atar después. Entonces, nuevamente, queremos reducirlos y vamos a tener ocho suturas interrumpidas. Entonces, todos estos están interrumpidos.

Quiero poner uno más a través del tunel escleral y otro para cerrar la conjuntiva, y luego vamos a usar una sutura continua para terminarlo. Entonces, puedes ver que es un poco difícil. Tienes que aprender a poder bajarlos y usar cerraduras de manera efectiva, donde no se abren. Entonces, tenemos todas nuestras interrumpidas aquí. Hay una pequeña brecha allí, pero ya ves que necesitamos más suturas. No podíamos simplemente tener esto. Gira el nudo. ¿y entonces donde me gusta dejar los nudos? Me gusta dejar los nudos dentro del injerto donante, justo adentro. Para mi, son más fáciles de eliminar de esa manera.

Como que quiero poner una sutura más justo allí. Y ahora voy a cerrar la conjuntiva. Muy bien, entonces la última sutura que voy a colocar será una sutura continua. Entonces, cuando haga una sutura continua, haremos lo mismo: 50% a través del donante, 100% o 90% a través del receptor. Algo así como radialmente, dos entre cada sutura. __ Entonces ajustamos la tensión quitando la holgura suelta de la línea.

Solo lo estoy limpiando, esa sangre y un pequeño truco es poner un poco de viscoelástico aquí mismo en el nudo, para que puedas enterrarlo un poco más fácilmente. Entonces lo que haces es aflojarlo un poco aquí, tengo algo de holgura. Obtener un poco de holgura. Un poco de holgura aquí. Hay holgura, ¿ves? Y agarras aquí, y lo pones debajo, y luego puedes aflojar nuevamente. Un poquito más. Consigue todo eso, bien. Perfecto.

Y ahora tiene una burbuja en el aire acondicionado. Simplemente deje eso y eso ayudará a que se adhiera el Descemet, pero no tiene que posicionarse esta noche. Pero ya hemos terminado. Tiene un buen injerto allí. Entonces debería estar bien. Gracias.