Cirugia: Queratoplastía penetrante

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Entonces, este es un hombre de 28 años con una historia de queratitis infecciosa, de quizás hace un año. Y creemos que se perforó en esa ocasión. Y, le produjo esta cicatriz, el tiene un iris adherente, a la parte de atrás de la cicatriz. Por eso, haremos un trasplante penetrante de espesor completo aquí evaluaremos el cristalino después de extraer la córnea, y estaremos preparados para remover el cristalino si es necesario.

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Así pues, vamos a iniciar y marcar el centro óptico de la pupila, que lo haremos con el calibrador. Siempre es importante determinar el centro óptico o geométrico de tu córnea, incluso si vas a usar una trepanación excéntrica. Entonces, las cosas pueden ser un poco engañosas sin este punto de referencia.

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Entonces, probablemente vamos a usar un trepanador de 7 milímetros para este caso. Recuerden, vamos a extraer esta cicatriz. Así que probablemente parte del endotelio está bastante saludable. Entonces, no necesitamos quitar el epitelio no saludable. Por lo tanto, si hacemos esto, esencialmente de 5 milímetros, o cinco y un cuarto, podemos hacer la medición. Entonces cuando usualmente hago esto, inicio con el limbo, identifico el limbo, y luego hago una marca en el centro. Y lo mismo en el otro lado, primero el limbo, y centro y avanzado de frente y hago lo mismo de manera horizontal. Eso salió muy bien.
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Después de establecer nuestro centro óptico, vamos a hacer nuestras marcas con un marcador RK. Estos marcadores ya no se usan para queratotomía radial, pero si son muy útiles para hacer queratoplastia penetrante o cirugía DALK, en donde necesitas hacer una marca. Ahora se van a dar cuenta que la magnificación aquí es baja. No necesitamos magnificación alta para este caso, lo cual es importante. Entonces, puedes ver las marcas radiales aquí. Estas están por donde con suerte estaré pasando mis suturas.

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Ahora lo siguiente que haremos, en realidad vamos a preparar el tejido del donante, el punzón del anfitrión va a ser de siete milímetros. El punzón del donante con esto va a ser siete y un cuarto.

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Ahora recuerden, lo que en realidad solo nos importa es el centro óptico aquí, no nos tenemos que preocupar por estos. Verá estos vasos sanguíneos periféricos aquí, podemos hacer el injerto un poquito más pequeño. Uno de los riesgos del rechazo del injerto es la proximidad al limbus. Entonces, si no necesitamos estar en el limbo, no deberíamos estar en el limbo. Entonces, hacer el injerto un poco más pequeño será útil aquí.

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La Brimonidina es uno de mis medicamentos complementarios favoritos para cualquier tipo de procedimiento corneal conjuntival o vascularizado, por lo que realmente es extremadamente útil. Puede ver que la parte superior de la córnea está bastante clara, la parte inferior tiene un poco de cicatrización y en el centro, averiguaremos que está pasando.

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Podemos seguir adelante y preparar el tejido del donante. Vamos a poner un pequeño escudo corneal aquí mientras esperamos. Entonces, esto es un trépano de vacío. Y solo vamos a centrar el tejido aquí. Y lo hacemos simplemente moviendo el tejido y girando la base del dispositivo para asegurarnos de que esté en una buena posición. Activaremos la succión solo para evitar que el injerto se deslice. Y este tipo de técnica de giro de la base del trépano es una muy buena manera, por supuesto la córnea no es perfectamente redonda, es un poco ovalada, y podemos continuar, perforar y, levantar lentamente la parte superior solo para asegurarnos, porque a veces el todo se sale.

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Y nuevamente, entonces usualmente ponemos un poco de optisol aquí sobre el injerto, para que no se seque. No te olvides de eso.

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Entonces, el trépano de vacío funciona mejor cuando está húmedo. Y lo bueno de la brimonidina es que aprieta la conjuntiva y hace que sea mucho menos probable que sea absorbida por el trépano de vacío, lo que a veces puede ser bastante molesto.

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Lo que hacemos aquí es alinearnos entre barriles. Una vez que los dos cilindros intermedios están alineados con este modelo en particular, retrocedemos de cuatro a seis cuartos de vuelta, así que 1,2,3,4,5,6

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Cada cuarto de vuelta es de 50 a 75 micras, con ese modelo en particular, algunas llegan hasta las 100. Y después lo que es muy importante aquí mientras que estés aplicando el trépano del vacío es, que quieres asegurarte de que la córnea esté perpendicular a tu microscopio. De esa manera puedes ver por el cañón. Entonces, estoy girando los ojos para que estén alineados con la córnea. Ahora vamos a alinearnos, sabemos donde está el centro geométrico. Podemos decidir si queremos ir más arriba o más abajo, pero en realidad creo que está muy bien.

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Y una vez en su sitio, vamos a presionar para abajo un poco más, y vamos a soltar rápidamente.

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Tenemos succión, eso es genial. Ahora, vamos a rotar rápidamente, 123456. Ese es nuestro 6. 123456

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Voy a esperar un minuto aquí; se está hinchando un poquito. No quiero manipular demasiado el ojo. Usualmente si se están hinchando, si tratamos de tener demasiada manipulación, podemos prolapsar el iris y otras cosas por el estilo. Usualmente usamos visco elástico, así que le pondremos algo de Healon.

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Recuerden que la paciencia es fáquica, en este punto, no sabemos realmente cual es el estado de la lente, así que vamos a darle una ojeada aquí.

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Y vamos a tomar las tijeras hacia la derecha y tomaré utrata fórceps. Voy a usar los fórceps de utrata para despegar el iris, tenemos que ser un poco cuidadosos. Si eres medio agresivo al extraer el tejido de la iris, puedes arrancar el iris.

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Entonces, lo que me gustaría hacer aquí, podemos revertir el tejido, podemos ver el filo del injerto y podemos tratar de removerlo.

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Quizás tratar de preservar la mayor cantidad posible de tejido de iris. Quieres tener un poco de cuidado aquí, pero nos vemos razonablemente bien. Un poco de BSS, por favor. Creo que el cristalino se ve bastante claro.

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Parece que el cristalino está bastante claro para mi. Puedo obtener un buen reflejo (rojo). Saben que si tuviera 65 podría considerar tomar la lente, pero con 28 años, él aún tiene una capacidad de acomodación. Así que prefiero quedarme con el lente si creo que hay una posibilidad en pacientes jóvenes y creo que estamos listos para la córnea.

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Esto se voltea en la superficie, puedes levantarlo de otra manera, me gusta darle la vuelta. Entonces, lo primero que miro es si hay algún Arcus y si hay un área grande de Arcus, siempre trato de girarlo hacia arriba para ocultarlo debajo de la tapa.

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Es bastante uniforme aquí. Hay un poquito, pero quiro girar el injerto un poco de esta manera para un ajuste óptimo y luego estamos listos para comenzar a suturar.

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Debido a la vascularización seguramente, solo habría suturas interrumpidas y en el paciente no vascularizado se podría considerar el uso de una sutura combinada o continua. Ahora vamos a usar esos ingeniosos puntos que coloqué para ayudar con la colocación del tejido. Y siempre los primeros son un poco duros porque es difícil conseguir la tensión para conseguir la posición correcta.

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Luego, a veces, nuevamente hacemos un 211 o 311, generalmente las primeras suturas haré un 311.
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Y Dr. Panetta. Le gusta alternar para poner este lugar, coser y luego ir 180 y hacer la contra puntada? Correcto.

Entonces una vez más, estos primeros cuatro son usualmente los más difíciles porque en realidad no tiene una cámara anterior estable. Ahora que estos primeros están dentro, vamos a 211. Tiene que atarlo un poco más fuerte para los primeros.

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Las suturas interrumpidas, ya sabes, podrían ser el estándar para todos tus casos si así lo quisieras. Pero aquí usamos suturas interrumpidas, debido a la vascularización, tenemos una capacidad mucho mayor para realizar la extracción selectiva de suturas en el cuidado postoperatorio. Desafortunadamente, la sutura continua requiere que pueda mantener la sutura continua durante tres a seis meses. Y eso puede no ser posible con una sutura continua en una córnea vascularizada. Por lo que habitualmente la vascularización conlleva a la pérdida de sus suturas, en el postoperatorio y mayor probabilidad de rechazo.

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Y luego Roberto, mencionaste algo muy interesante sobre los injertos vascularizados, el uso de Avastin o agentes anti VEGF, ¿Cúal es tu experiencia? ¿Cómo haces eso? Y entonces lo que determina a veces lo damos antes, antes de hacer la cirugía, como a las dos semanas, y otras veces, lo hacemos después.

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Y normalmente doy su subconj en el limbus, solía hacerlo justo en la oficina en la lámpara de hendidura. Funciona muy bien para ayudar a controlar particularmente en el postoperatorio, el tipo de progresión o empeoramiento de la vascularización en el postoperatorio debido a la inflamación. Y luego aumente eso, usamos los esteroides con un poco más de frecuencia durante la primera semana para reducir la inflamación tanto como sea posible. Pero ha habido algunos buenos estudios que muestran el infiltrado de leucocitos después de las horas posteriores a un injerto, y esos vasos sanguíneos traen todos esos leucocitos, por lo que es bueno tenerlos bajo control en el periodo postoperatorio.

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Entonces hablando acerca del periodo post operatorio, puedes decirnos con este paciente, Cuáles serian los medicamentos post operatorios y cuán a menudo los verás en la clínica? Evaluación típica, los vez en el post op en el día 1, usualmente iniciamos con antibióticos, podrían haber varios tipos diferentes, pero usualmente 4 veces al día en la primera semana.

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Y luego usualmente esteroide en gotas, personalmente me gusta usarlo 8 veces al día la primera semana y luego bajar a seis o cuatro basado en como está evolucionando el paciente. Las otras partes importantes del manejo del post op es la presión intraocular. La presión alta es mala para las células endoteliales, así que muchas veces estos pacientes pueden tener picos de presión, usamos bastante viscoelástico. Podríamos estar haciendo sinequiolisis, cosas que liberan pigmento en el ángulo. Entonces los picos de PIO son comunes. Por lo general, les doy a todos mis pacientes postoperatorios Diamox después de la operación para ayudar a reducir el pico de PIO. Y lo segundo que es muy importante es manejar el defecto epitelial. Entonces todos los injertos, la mayoría de ellos, el epitelio se desprende rápidamente, tienen un defecto epitelial del 100% en muchos casos, y eso debe manejarse. Y mi expectativa es que en una semana, el epitelio debería estar curado en un 50% como mínimo. Si no se cura, en un 50% hay que hacer algo para promover eso, que puede ser colocar una lente de contacto. Puede ser, una tarsorgrafía si el paciente tiene una cornea neurotrófica. Entonces hay bastantes cosas que necesitas hacer para gestionar eso. Esencialmente, si alguien tiene un defecto epitelial crónico, veo al paciente cada semana hasta que su epitelio haya sanado.

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entonces todo lo que diré es que cuando estés haciendo la cirugía aquí, tienes que asegurarte de que tengas una cámara anterior bien formada una vez que hayas colocado correctamente tus 8 suturas en su lugar. A mi típicamente me gusta enterrar estas 8 suturas cuando acabo, antes de proceder con los 8 siguientes. Creo que esto te da una mejor idea de la clase de simetría y ajuste de la herida y yo reemplace los que necesitaba, antes de proceder con los siguientes 8.

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Entonces, dos preguntas rápidas sobre suturas. ¿Cuándo sería lo más temprano que uno quitaría una sutura debido al astigmatismo? buen punto. La regla básica de las suturas es desde el principio, es decir durante los primeros dos meses no se quitan las suturas a menos que estén sueltas. Una sutura floja es un peligro para el paciente. Ellos corren el riesgo de infección y aumento de la inflamación que conduce a un posible rechazo del injerto. Pero por lo general lo más temprano depende de la edad del adulto. De seis a ocho semanas es lo más temprano que consideraría retirar una sutura a menos que estuviera suelta o rota. Y si está floja, ¿Cuándo la quitas? Bien, la quito ni bien la veo. Y si es aunque sea el primer día? Si está muy floja la quitaría pero probablemente necesitaría reemplazarla. Así que cualquier cosa en la primera semana, tienen que traer al paciente de nuevo a la sala de operaciones o a una habitación para procedimientos más ambulatorios, si las suturas están muy flojas.