Cirugía: Trasplante Epitelial Limbar Simple (SLET)

00:10
Este joven en realidad tenía una lesión química en su ojo izquierdo y creo que con lejía y eso se vascularizo con un pannus, y vamos a realizar un procedimiento llamado trasplante de epitelio limbal simple. Nuestra primera biopsia, una hora de reloj de tejido limbal del ojo normal derecho del paciente y lo trasplantamos al ojo izquierdo después de quitar el Pannus y colocar una membrana amniótica. Y también usaremos pegamento de fibrina, en este caso también. Entonces nuevamente, generalmente lo tomamos del área del limbo superior. Y por lo general solo tomo un área de tres por tres milímetros.

00:59
Puedes decirnos por que desea repoblar el ojo contralateral con estas células madre limbares?
¿Que está tratando de lograr eso?

01:06
Así que estamos tratando de reestablecer la población de células madre del limbo en el ojo izquierdo que ha sido destruido por la lesión química. Y al hacer eso prevenimos una especie de conjuntivalización de la superficie de la córnea con vascularización, que ha ocurrido en ese ojo izquierdo. Entonces, básicamente esto es una forma simple de restablecer esas células, que están ubicadas en Vogt de Palisades en el área limbal. Entonces, obviamente, no queremos cauterizar esta área porque no queremos afectar las células madre del limbo.

01:42
Cuando cosechas este tejido. ¿Es importante que mantengas la orientación del tejido? – 01:50
En realidad a diferencia del autoinjerto conjuntival, este no requiere orientación, lo cual es muy conveniente.
02:00 – ¿Qué porcentaje o que fracción de todo el espesor de la cornea y el limbo se toma? – 02:04
Creo que no se requiere más del 50% pero creo que quieres obtener un tercio, idealmente.

02:25 Así que acabamos de cosechar esta pequeña área aquí.

02:28 Y de nuevo, no hay necesidad de Volver a aproximar la conjuntiva, ¿usted extrae esa parte superior para que quede cubierta por el parpado?

02:33 Bien. Normalmente no uso suturas de vicryl para cerrar esto y hay suficiente redundancia en la conjuntiva y se cura muy rápido. No hacemos nada especial, ponemos un poco de ungüento al final, pero no se requiere nada más.
Es posible que primero tengamos que picar el simblefaron antes de colocar el especulo. Eso va a ser mucho mejor, vamos a tener una pequeña corriente de liquido aquí.

03:11 Entonces, uno de los problemas, por supuesto, con estos casos hay mucho sangrado.

03:26
Ahora podemos introducir el especulo. Así que vamos a hacer una peritomía de 360 grados aquí. Nuevamente, esto tiende a ser un procedimiento muy sangriento.

/ Question/
03:45 – En la parte aguda, cuando este paciente tuvo su lesión, , realmente creo que ese es el momento de la intervención, reducir la inflamación, controlar cierta información sobre la formación de simbleferones, todo esto es muy importante. Así que creo que es parte de la intervención que desea brindar a estos pacientes lo antes posible. Y creo que, lamentablemente, muchos de estos pacientes no reciben ese tipo de tratamiento agresivo que se necesita al principio de su enfermedad. Mi tipo de lema es ser muy agresivo con el manejo de estos pacientes con lisis de simbleferones con membrana amniótica, con lentes de contacto de vendaje, es decir, aún pueden terminar con formación de simbleferones y vascularización. Pero ya sabes, si puedes controlarlo al principio, será mucho mejor cuando tengas que entrar, para hacer la rehabilitación más tarde. Y sabes, esa es la parte _que es_ difícil de tratar porque requiere mucho tiempo y atención por parte del oftalmólogo.

05:24
Pero básicamente quieres recorrer el limbo para encontrar el limbo. Quiero decir, algunos ojos, estoy seguro de que todos han visto esto, donde el Pannus es tan malo, que ni siquiera puedes decir donde está el limbo, creo que podemos encontrar esa área aquí, pero toma un poco de tiempo y esfuerzo . Y nuevamente, no estoy haciendo nada sobre la córnea, excepto cortar algunas adherencias. Pero estoy tratando de concentrarme en limpiar las adherencias de la esclerótica. Creo que estamos bastante bien. Normalmente no extirpo gran parte de la conjuntiva, algunas personas lo hacen. Definitivamente, no hay consenso en eso. Pero deje la conjuntiva recortada, vamos a cubrirlo con la membrana amniótica. Y nuevamente, ya sabes, no he usado ningún cauterio, trato de evitar el cauterio porque solo crea inflamación. Entonces, pondremos un poco mas de Brimonidina aquí y luego intentaremos comenzar a eliminar este Pannus.

06:39
dos preguntas, ¿Cuándo vería el efecto máximo de este trasplante de células madre limbares? Y luego B, ¿Cuál sería lo más temprano que considerarías un PK y su seguimiento?

06:50
Entonces, una de las mejores cosas de este procedimiento es que tiende a mejorar cada vez mas con el tiempo. Si consigues a alguien que seis meses, un año, dos años, cinco años, las cosas seguirán mejorando. No creo que nadie sepa realmente el efecto máximo. Pero en términos de cirugía secundaria, la mayoría de las personas consideraría hacer algo como mínimo seis meses después de este procedimiento y preferiblemente esperar un año después de este procedimiento, antes de realizar cualquier cirugía adicional.

07:30
Así que estoy tratando de encontrar el mejor lugar para entrar aquí._ Veamos si estamos en el lugar correcto aquí, a veces es un poco difícil saberlo. No creo que estemos lo suficientemente profundo.

/QUESTION2/
08:02 Que hubiera pasado si hubiera sido paciente de penfigoide o síndrome de Steven Johnson? Haces SLET en estos casos?

08:20 Creo que no haremos SLET en esos casos, generalmente esos son casos bilaterales. Por supuesto, estos son pacientes a los que todos queremos ayudar desesperadamente.

08:30 Entonces prefiero el parche de membrana amniótica para el síndrome de Steven Johnson, es muy útil para prevenir el simbleferon y también para reducir la inflamación. / QUESTION3/ La membrana amniótica se derrite y necesitara reemplazo, continúa reemplazando la membrana amniótica hasta que su enfermedad inicie a calmarse.

08:57
Esto puede ser un poco retador. Estaba tratando de hacer algunas incisiones aquí para ver si había otra interfaz de capa, pero no creo que la haya. No queremos perforar porque esto requeriría tejido corneal. Así que creo que el énfasis en enfermedades como la de Stevens Johnson debe estar en la atención aguda de estos pacientes. Y eso realmente significa que los hospitales tienen que tener una buena comunicación con el oftalmólogo, para que pueda haber un manejo agresivo en esa fase aguda temprana, cuando realmente hay algo que podemos hacer por estos pacientes y no en la etapa final, donde hay muy poco podemos ofrecer a estos pacientes._ Creo que esto es con lo que vamos a tener que lidiar aquí. Y sabes, no todos los casos en los que la cornea esta completamente clara y lo que estamos tratando de hacer es restablecer la población de células madre del limbo, para que podamos hacer un PK mas adelante. Entonces, este paciente podría necesitar una queratoplastia penetrante en una fecha posterior. Así que ahora vamos a tomar la membrana amniótica.
/QUESTION4/
10:33
Es una versión gruesa de membrana amniótica deshidratada. Así que es mucho más gruesa que el seco estándar, es como el doble del grosor.
/QUESTION5/
10:52 Usaremos pegamento de fibrina aquí. ___
11:15 Así que solo estamos preparando el pegamento de fibrina aquí.

11:27 Ciertamente puede usar sutura de vicryl para asegurar cualquier cosa con la que no se sienta cómodo.

11:32 Una vez, al hacer uno de estos casos perforé la cornea y terminé necesitando hacer un trasplante de cornea para el paciente, porque era muy delgada. Entonces, a veces, estos pueden ser muy profundos y pueden ser muy, muy delgados, incluso si encuentra la interfaz. Pueden ser muy delgados.

12:24 Ahora tomaremos nuestra muestra, nuestra biopsia. 12:34 Entonces, lo ideal es que lo cortemos en varias piezas, probablemente de ocho a diez para esparcirlas en la superficie.

13:03
Una vez que tenga sus piezas, puede distribuirlas alrededor de la periferia. Puedes cortar los que creas que son demasiado grandes o voluminosos. _
13:31
Así que básicamente, le puse pegamento de fibrina para mantener las piezas en su lugar. Esto es todo. Así que deja que esto por aquí por un momentito. Este no es el procedimiento mas bonito y normalmente no luce bien cuando se termina, a menos que obtengas esa interfaz agradable y limpia. A veces quitas ese pannus y es como un cristal debajo y esa es una sensación realmente agradable. Vamos a asegurarnos de no perder el tejido. Solo estamos tratando de asegurarnos de que el pegamento no se adhiera a todo, lo que suele suceder.
/QUESTION6/

14:11
La lente de contacto permanecerá allí hasta que la superficie se vuelva a epitelizar. Así que eso suele tardar alrededor de dos semanas. Por lo general, esta es una cirugía muy satisfactoria, porque es una especie de cirugía milagrosa porque se toma un ojo que realmente parece relativamente perdido y se sabe que brinda una mejora significativa en la visión. _ 14:46 Gracias por ver esta cirugía.