Phẫu thuật: Ghép giác mạc lớp trước sâu (Keratoplasty Lamellar Deep trước – DALK)

Cô bé bị loạn dưỡng giác mạc lưới hay còn gọi là loạn dưỡng hàng rào và bạn có thể thấy trung tâm giác mạc rất đục. Không dễ để đánh giá đúng những biến đổi trong loạn dưỡng dạng lưới, nhưng bạn có thể thấy các dấu hiệu khi khám bằng đèn khe. Tổn thương không nghiêm trọng lắm. Tổn thương giống như một số sẹo dưới biểu mô, gần giống như một loại loạn dưỡng nội mô kết hợp với một số biến đổi ở nhu mô. Vì vậy, những gì chúng tôi sẽ làm là, chúng tôi sẽ cố gắng thực hiện ghép giác mạc lớp sâu, ở đây gọi là DALK và nếu không thành công, chúng tôi sẽ thực hiện ghép giác mạc xuyên (PK).

Tôi đang đánh dấu trung tâm của giác mạc. Tôi sử dụng dụng cụ đánh dấu quang học. Như các bạn thấy đó là 8mm. Chúng ta sẽ sử dụng mảnh ghép 7,5mm, vì vậy chúng ta sẽ đi vào bên trong vùng đánh dấu đó. Có nhiều cách khác nhau để thực hiện DALK, cách phổ biến nhất là kĩ thuật sử dụng bong bóng lớn, kĩ thuật mà bạn sẽ khoan một phần giác mạc, để sau đó bơm khí vào. Cách tôi đã được học có tên là kỹ thuật Melles, và kỹ thuật này đã giúp ích cho tôi rất nhiều. Bạn vẫn có thể làm thủng giác mạc và bạn không bộc lộ ngay được màng Descemet, nhưng bạn sẽ đạt được kết quả tốt, và ít nhất là khi tôi thực hiện phẫu thuật, đó là điều tôi thường làm.

Bây giờ, những gì chúng tôi làm trong kỹ thuật này là tạo một đường hầm củng mạc ở đây. Bạn có thể đi vào vùng giác mạc trong và sau đó thực hiện tách lớp. Chúng ta sẽ tạo một rãnh củng mạc ở đây. Bạn muốn rãnh sâu bao nhiêu? Bạn sẽ muốn đạt độ dày bằng một nửa độ dày củng mạc, khoảng 400 hoặc 500 micron. Và làm thế nào để bạn biết điều đó? Là khi bạn bắt đầu thấy một chút màu hơi xanh của hắc mạc bên dưới. Bởi vậy, có vẻ tôi đang đi hơi nông. Bây giờ đã tốt hơn. Bạn có thể thấy tôi đã đạt đủ độ sâu như bạn có thể nhìn thấy ở vị trí dao ở đây. Nhưng củng mạc vẫn còn một độ dày nhất định, bạn sẽ không làm thủng củng mạc. Bạn sẽ có thể làm thủng củng mạc nếu bạn để quá mỏng.

Tôi đặt thẳng dao ở đây. Bây giờ tôi đang đi sâu vào phần giác mạc trong. Bạn có thể thấy điều đó, đi qua các mạch máu vùng rìa. Đó là điểm xa nhất tôi cần phải đi. Bây giờ khi tôi lùi dao lại, tôi sẽ vừa lùi vừa rạch, như thế này, để tôi ở trong cùng một đường hầm. Vì vậy, tôi luôn đưa dao ra trong rãnh đã tạo. Tôi cố định mắt tại đây, và tôi vào lại qua cùng một rãnh, sau đó tôi vừa rạch vừa lùi dao lại, sau đó tôi hơi lắc về phía trước một chút, luôn tì dao lên đáy đường hầm, và tôi lùi lại và lắc về phía trước một chút. Tôi có thể nói rằng tôi đang có độ sâu tốt ở đây, bởi vì tôi ở khá sâu trong giác mạc, duy trì một mặt phẳng đẹp.

Bây giờ chúng ta đã có mặt phẳng phẫu tích. Và đây là hình dạng của spatun, nó có tên là spatun Morlet. Nó được làm bởi hãng Duckworth và Kent, và có hai mặt. Một mặt giống lưỡi dao cắt, và bạn có thể dùng mặt này để đi vào và đo độ sâu. Và đây là mặt bạn dùng để phẫu tích, và bạn có thể thấy nó có thể chạm tới phía bên kia của giác mạc, và nó có một chút đường cong. Bây giờ, trước khi tôi làm điều này, điều tôi phải làm là bơm khí vào tiền phòng để mắt được chắc hơn. Nếu tôi cố gắng làm trên mắt mềm, nhiều khả năng màng Descemet sẽ bị cuộn lại rồi bị rách.

Chúng tôi sẽ bơm đầy khí vào tiền phòng. Vậy tôi sẽ thực hiện đường chọc tiền phòng này ở đâu? Tôi muốn tạo đường chọc phía dưới. Vì vậy, tôi sẽ xoay mắt xuống một chút, và tôi rạch một đường chọc nhỏ ở vùng rìa. Bây giờ tôi đã vào trong mắt và tôi đang để ít thủy dịch thoát ra ngoài. Bây giờ tôi đã có bóng khí. Bạn thấy bóng khí đang thoát ra chứ? Bởi vậy tôi cần phải khâu lại để mép rạch được kín. Bây giờ chúng ta cần bơm khí đầy tiền phòng, mắt đã khá chắc chắn rồi. Tôi sẽ lấy spatun Morlet, và phủ ít nhầy lên, điều đó sẽ giúp cho dụng cụ trơn một chút. Và sau đó công việc thực sự căng thẳng.

Bây giờ bạn thấy tôi đang ở đúng mặt phẳng, và tôi chỉ đang phẫu tích như vậy và công việc khá dễ dàng. Bạn có thể thấy spatun di chuyển đẹp như thế nào, đường đi rất mượt mà, trơn chu. Ở đây, bạn chỉ thực hiện những chuyển động nhỏ. Và bạn cần theo dõi để đảm bảo nhãn áp luôn ở mức cao. Mẹo ở đây là bạn phải giữ cho phần này của spatun phẳng. Và bạn phải tôn trọng chiều cong của mắt. Nếu bạn bắt đầu nhấc phần này lên, thì bạn đang đẩy xuống đây, giống như bàn đạp, và cuối cùng bạn sẽ làm thủng giác mạc. Và như vậy, chúng ta đã phẫu tích đi được nửa chặng đường rồi.

Bạn có thể thấy tôi đang đi qua một nửa giác mạc ở đó. Tiếp tục phẫu tích, mọi thứ đều ổn. Bạn chỉ cần bình tĩnh, và làm điều tương tự. Tôi muốn đi đến ranh giới vị trí đánh dấu. Đó là mẹo. Khi bạn đến đó, bạn có thể dừng lại. Hãy chắc chắn rằng bạn đang ở đúng bên. Bây giờ, tôi đang phẫu tích ở vị trí này. Tôi vẫn chưa phẫu tích xong hoàn toàn, nhưng tôi nghĩ mình sẽ ổn thôi. Bởi vì nó khá gần với rìa, và chúng ta sẽ ở bên trong nửa milimet. Vì vậy, tôi nghĩ rằng tôi đã phẫu tích đủ ở đó.

Bây giờ chúng ta cần phẫu tích khu vực này ở đây. Vì vậy, tôi sẽ bổ sung thêm nhầy. Phẫu thuật DALK thay vì PK rất hữu ích, vì ít khả năng thải loại mảnh ghép hơn và ít khả năng xảy ra các vấn đề hậu phẫu hơn. Tôi đã tiến gần đến vết rạch của mình và để cho một ít khí thoát ra, bây giờ khi tôi chạm vào mắt thì nó hơi mềm. Vì vậy, tôi muốn bơm thêm một chút khí nữa, và sau đó chúng tôi tiếp tục phẫu tích. Mọi việc đang tốt đẹp và mắt chắc chắn. Đó là bước cuối cùng ở đây. Chúng ta đã làm tốt.

Tôi sẽ lại làm mềm mắt. Tôi quay trở lại vết rạch ở đây và đẩy bớt khí ra. Điều đó đã có hiệu quả. Bây giờ chúng ta có một lớp giác mạc đã được bóc tách. Và sau đó có một bóng khí trong tiền phòng, và tiền phòng nông. Hốc mắt cô bé khá là nhỏ, khe mi mắt cũng nhỏ. Vì vậy, có một chút áp lực phía sau. Đó là lý do tại sao bóng khí lại thoát nhanh như vậy. Vì vậy, những gì chúng tôi sẽ làm là bơm nhầy Healon vào khoang mà chúng tôi vừa tạo. Bạn thấy bóng khí di chuyển chứ? Điều đó cho tôi biết rằng nhầy Healon đã lấp đầy khoang, ngoại trừ tại đây, vì bóng khí chưa biến mất tại đó. Bây giờ, cô bé đang nheo mắt một chút, đó là lý do tại sao tôi không thể làm sâu tiền phòng được. Vì vậy, tôi sẽ nới lỏng vành mi một chút. Và bây giờ chúng ta có thể đẩy bóng khí đó đến sát rìa vùng phẫu tích. Vì vậy, đã có một khoang lớn ở đây. Chúng tôi đã đẩy lùi ra sau vùng chúng tôi phẫu tích.

Bây giờ khi chúng tôi khoan ở đây, chúng tôi chưa chạm vào vùng đó. Chúng ta muốn đi sâu bao nhiêu? Chúng tôi không muốn đi sâu như vậy. Giác mạc của cô ấy có lẽ là 400 micron, vì vậy chúng tôi muốn có thể là 300, đại loại như vậy. Chúng tôi có lực hút tốt. Tôi đặt ngay trên chấm đánh dấu như bạn có thể thấy. Và tôi vẫn chưa chạm được vào biểu mô. Bây giờ thì tôi vừa chạm vào nó. Sau đó mỗi nửa vòng là khoảng 60 micron. Vì vậy, chúng tôi đã có khoảng 60, sau đó là 120, và 180. Khoảng 250. Khoảng 325, khoảng 400. Bây giờ tôi sẽ di chuyển thật chậm. Một phần tư nữa, bây giờ chúng ta sẽ tiến vào khoang ảo đó.

Và tôi muốn vào ở đâu? Tôi muốn vào tại vị trí khoảng 11 giờ ở đây. Nếu tôi vào tại đây, đó sẽ là nơi ít phẫu tích nhất. Ở đây bạn biết là vì gần đường hầm, nó chứa đầy nhầy Healon nhất. Vì vậy, tôi cặp như thế này, và kéo vào giữa, để tôi có thể bộc lộ khu vực đó. Và sau đó bạn thấy chất nhầy thoát ra ngay tại đó. Vì vậy, tôi biết tôi đang vào đúng khoang. Bây giờ tôi phải đưa kẹp này vào, tôi đưa vào như vậy và sau đó thực sự nhẹ nhàng. Bạn có thể thấy việc phẫu tích chưa hoàn thành ở vị trí đó. Tôi sẽ phải tách thành hai phần ở đây. Tôi sẽ phẫu tích, loại bỏ phần này sau đó một chút. Vậy là sắp xong rồi, các bạn ạ.

Và sau đó tôi chỉ cần phẫu tích chút viền thừa đó, và tôi sẽ ổn thôi. Độ sâu thật đẹp. Chúng ta có thể thấy độ sâu là tuyệt vời, nhưng viền phẫu tích này chưa thật lý tưởng. Vì vậy, làm thế nào để chúng tôi khắc phục điều đó? Tôi sẽ bơm thêm chút khí vào. Điều tôi muốn làm phẫu tích thêm một chút nữa. Và điều đó đang tạo ra một khoảng khe hẹp hơn ở đây. Tôi thậm chí không phải tách nó nữa. Để lại sẽ tạo nên sự chồng lên nhau, tôi có thể để lại viền mô nhỏ đó và khâu vào đó, và sẽ ổn thôi. Bởi vì khi khâu, nó sẽ bị đẩy vào vị trí mà tôi đang tạo ra, giống như một cái nút nhỏ.

Đây là giác mạc từ người hiến 54 tuổi. Và những gì chúng ta phải làm là, chúng ta phải loại bỏ màng Descemet vì bây giờ chúng ta sẽ thực hiện DALK. Chúng tôi đang nhuộm Descemet ở đây, vì vậy chúng tôi có thể bóc màng này ra. Tôi đã nhuộm rất kĩ, bây giờ sẽ có một số dấu vết nhuộm nhỏ. Tất cả những dấu nhuộm đó, chúng sẽ không ở đó nếu tôi không nhuộm. Chúng ta phải làm gì bây giờ? Chúng ta sẽ sử dụng dao lưỡi liềm – crescent (dao đầu tròn) ở đây để loại bỏ nó. Bạn có thể thấy ở đây, đây chính là vị trí của cựa củng mạc. Bạn có thể bắt đầu từ đó và bạn có thể bóc nó ra. Đó là nơi các tế bào mào thần kinh trong ngoại bì bắt đầu. Và sau đó chúng ta sẽ làm tương tự trên góc phần tư này. Lột lớp màng đó xuống. Vậy là tất cả đã được loại bỏ ở đây. Chúng ta đã loại bỏ được màng Descemet. Chúng ta có vòng tròn nhỏ để hỗ trợ. Và vòng tròn đó giúp tôi quan sát được rìa giác mạc nên tôi có thể đặt nó vào chính giữa tốt hơn. Bạn muốn nhìn thấy một chút màu tím xung quanh. Có vẻ tốt. Và sau đó chúng tôi lấy cùng kích thước, 7,5. Quay nó. Hãy chắc chắn rằng nó ổn. Và sau đó nâng lên, và chúng tôi đã có một mảnh giác mạc ở đó.

Có một chút thoái hóa vòng cung ở đây. Tôi không thích điều đó. Vì vậy, tôi muốn đặt thoái hóa vòng cung lên trên, để nó được che bởi mi mắt của bệnh nhân. Bạn thấy bạn khâu qua độ sâu là 50%. Và sau đó khâu vào giác mạc người nhận. Và chúng ta sẽ đi hết độ dày, hoặc gần toàn bộ. Tôi sẽ đi vào ngay tại đây, và sau đó đi ra ở vùng rìa. Hãy xem tôi thắt mũi này chặt như thế nào. Xem nó chặt đến mức nào? Và sau đó tôi khóa nó về phía trước như thế này. Nút chặt đến mức bạn có thể nhìn thấy giác mạc trắng ra. Những gì tôi muốn làm là tôi cặp nó ở đây và tôi nhìn xem chỗ uốn cong ở đâu, và tôi yếm thử vị trí định khâu, xem liệu khoảng cách ở mỗi bên có giống nhau không. Có vẻ khá tốt. Và sau đó tôi đi một nửa độ dày. Đây là mũi khâu quan trọng nhất. Vì vậy, khi tôi đặt mũi khâu này, tôi muốn đảm bảo khoảng cách là như nhau. Như vậy là quá nhiều về bên phải. Như vậy là quá nhiều về bên trái. Vì vậy, như thế này là vừa đúng, ngay tại đó.

Tôi thường thực hiện 8 mũi khâu rời và 16 mũi khâu vắt. Đó là những gì tôi sẽ làm. Và hãy xem mảnh ghép đã đặt đúng vị trí đẹp như thế nào. Thắt và sau đó khóa lại. Xoay nó trở lại. Bây giờ chúng ta cần khâu hai mũi này nữa. Bạn sẽ khâu như vậy. Mũi khâu sẽ đi như thế nào? Nó sẽ đi như vậy, ngay ở đó. Vì vậy, bạn có được mũi khâu chặt và đẹp như vậy. Sau đó bạn khóa lại. Và bạn buộc chỉ mà không ảnh hưởng đến nút đó. Sự khác biệt giữa bốn mũi khâu thứ hai và bốn mũi khâu đầu là: đối với bốn mũi khâu đầu tiên, bạn phải thắt chúng khi khâu xong, bây giờ nó đã được khâu xuống rất đẹp. Chúng ta có thể khâu nhanh hơn các mũi sau này vì chúng ta có thể thắt chỉ sau. Một lần nữa, chúng tôi giấu chỉ và chúng tôi sẽ có tám mũi khâu bị rời. Tất cả đều là mũi khâu rời.

Tôi muốn khâu một mũi nữa xuyên qua đường hầm củng mạc và một mũi để đóng kết mạc, sau đó chúng tôi sẽ dùng mũi khâu vắt để hoàn tất. Vì vậy, bạn có thể thấy nó hơi khó. Bạn phải học cách giấu chúng xuống và sử dụng khóa mũi khâu một cách hiệu quả cho đến khi các mũi khâu không bị lỏng ra. Vì vậy, chúng tôi đã có tất cả các mũi khâu rời ở đây. Có một chút khoảng trống ở đó, nhưng về mặt khác thì nó vẫn ổn. Nhưng bạn thấy chúng tôi cần nhiều mũi khâu hơn. Chúng tôi không thể chỉ có các mũi này. Xoay để giấu chỉ. Và sau đó tôi muốn để lại những nút thắt ở đâu? Tôi muốn để lại các nút thắt bên trong mảnh ghép của người hiến tặng, ngay bên trong. Đối với tôi sẽ dễ dàng cắt bỏ nút chỉ theo cách đó.

Tôi muốn đặt thêm một mũi khâu ngay tại đó. Và bây giờ tôi sẽ đóng kết mạc. Vậy mũi khâu cuối cùng mà tôi sẽ khâu là mũi khâu vắt. Vì vậy, khi bạn thực hiện mũi khâu vắt, chúng tôi cũng sẽ làm như vậy – 50% giác mạc người cho, 100% hoặc 90% giác mạc người nhận. Khâu đối xứng, hai mũi giữa các mũi rời. Vì vậy, chúng tôi điều chỉnh độ căng bằng cách làm mất phần chỉ của các mũi khâu chưa chặt.

Tôi đang lau sạch vết máu, và một mẹo nhỏ là cho một ít chất nhầy lên trên nút thắt, để bạn có thể giấu chỉ dễ dàng hơn một chút. Vì vậy, những gì bạn làm là bạn kéo chùng một chút ở đây, chùng một chút ở đây. Một số chùng ở đây. Bạn thấy không? Và bạn cặp ở đây, và bạn giấu mũi chỉ, và sau đó bạn có thể điều chỉnh thêm. Một chút nữa. Làm tương tự với các mũi còn lại. Tốt rồi.

Bây giờ cô ấy còn bóng khí trong tiền phòng. Bạn có thể để lại bóng khí đó và điều đó sẽ giúp cố định màng Decemet, nhưng cô bé sẽ không cần nằm theo tư thế đặc biệt sau mổ tối nay. Chúng ta đã hoàn thành phẫu thuật. Ta đã có một mảnh ghép đẹp ở đó. Mọi chuyện sẽ tốt thôi. Xin cảm ơn các bạn.